Parität Bayern
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Bescheid und Widerspruch
Der Bescheid über die Pflegestufe
Die Entscheidung über die Einstufung trifft die Pflegekasse unter Berücksichtigung des Gutachtens des MDK. Der Bescheid soll in jedem Fall spätestens nach 5 Wochen übersandt werden.
Weiterhin kann der Bescheid auch mögliche Hinweise auf sinnvolle und notwendige Rehabilitationsmaßnahmen enthalten, die die Pflegekasse dann in Ihrem Auftrag bei den zuständigen Leistungsträgern (z.B. Krankenkasse) beantragen wird.
Die Entscheidung über einen Pflegegrad oder andere Leistungen kann nach § 33 SGB XI auch befristet werden, wenn beispielsweise eine Verbesserung zu erwarten ist. Vor Ablauf der Frist überprüft die Pflegekasse dann durch eine erneute Begutachtung, ob weiterhin der Pflegegrad angemessen ist oder nicht.
Widerspruchsverfahren
Ist man mit der Entscheidung über den Pflegegrad nicht einverstanden, kann dagegen Widerspruch eingelegt werden. Dies kann auch formlos und zunächst ohne weitere Begründung gesehen (beispielsweise um die Widerspruchsfrist von in der Regel 28 Tagen zu wahren). Sinnvoll ist es, sich das Gutachten des MDK von der Pflegekasse zuschicken zu lassen, um zu prüfen, was der Gutachter anders als erwartet beurteilt hat. Der Pflegebedürftige hat das Recht, das Gutachten zu sehen (Recht auf Akteneinsicht).
Im Rahmen des Widerspruchverfahrens wird das Gutachten durch einen Zweitgutachter überprüft, evtl. auch im Rahmen eines weiteren Hausbesuches. Der Widerspruchsausschuss der Pflegekasse entscheidet abschließend über den Widerspruch.
Das Widerspruchsverfahren ist ein sogenanntes Vorverfahren im Rahmen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Erst gegen die Entscheidung des Widerspruchsausschusses ist dann Klage vor dem Sozialgericht möglich.
Private Pflegeversicherung
Bei den Privaten Pflegeversicherungen übernimmt die Aufgabe des MDK der Medicproof. Gegen die Entscheidung der Privaten Pflegekassen über die Pflegestufe kann nur vor dem Sozialgericht geklagt werden, da es hier kein Widerspruchsverfahren gibt. Trotzdem sollte man, bevor man klagt, mit der Privaten Pflegekasse in Kontakt treten und versuchen, auf dem Verhandlungswege eine Änderung zu erreichen.